Investigação de acidentes: Como realizar e por que?

capa investigação de acidentes

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O principal objetivo da SST é a manutenção da saúde e da segurança dos trabalhadores, porém, mesmo com esforços para que acidentes não ocorram, às vezes eles podem acontecer, e para que eles não se repitam, existe a investigação de acidentes.

“Errar é humano, mas insistir no erro é…” este ditado é um perfeito exemplo de como a investigação de acidentes é importante, acidentes acontecem por causa de falhas, que devem ser evitadas e nunca repetidas.

No Brasil, o número de acidentes de trabalho notificados demonstra que precisamos aumentar as ações de prevenção e conscientização dos trabalhadores, empresários e órgãos públicos. É um problema social que gera perdas econômicas e sociais todos os anos. Para se ter uma ideia, apenas, em 2021 foram registrados mais de 570 mil acidentes de trabalho no país, conforme dados do Observatório de SST – SmartLab.

Série Histórica dos Acidentes de Trabalho (CAT) – 2002-2021 – Fonte: SmartLab (2023)

Pensando na importância da manutenção de um ambiente de trabalho livre de acidentes, preparamos esse post para falar um pouco sobre o assunto, confira a seguir.

O que é um acidente de trabalho?

Um acidente de trabalho, segundo o Art. 19 da Lei n. 8.213/1991, é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, ou de empregador doméstico ou pelo exercício do trabalho dos segurados, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.

A Instrução Normativa n° 22, de 8 de novembro de 2021, que disciplina as análises de acidentes do trabalho realizadas pelos Auditores-Fiscais do Trabalho, considera que acidente do trabalho grave é aquele com consequência severa ou significativa.

A consequência severa é “… aquela que pode prejudicar a integridade física ou a saúde, provocando lesão ou sequelas permanentes” e a consequência significativa é “… aquela que pode prejudicar a integridade física ou a saúde, provocando lesão que implique em incapacidade temporária por prazo superior a quinze dias.“.

Acidente, Quase acidente e Incidente

Existem três situações distintas que possuem uma causa em comum, mas que geram resultados diferentes.

Acidente

O acidente, como descrito acima, é quando um trabalhador efetivamente se acidenta dentro do ambiente de trabalho, por exemplo, quando uma ferramenta pesada cai de um armário e atinge um trabalhador.

É importante destacar que a análise de acidente do trabalho grave e fatal deve ser priorizada, conforme especificado na Instrução Normativa n° 22, de 8 de novembro de 2021:

“… levando em consideração a gravidade das lesões sofridas pelo trabalhador acidentado, o número de vítimas afetadas, a possibilidade de haver persistência de situação de risco para novos acidentes, a possibilidade de a cena acidentária ainda estar preservada no todo ou em parte, a perspectiva de haver ocorrência de infrações graves à legislação trabalhista e a repercussão social do caso.“.

Quase acidente

O quase acidente é quando esta mesma ferramenta do exemplo acima cai, porém não atinge ninguém, ela cai bem ao lado de um trabalhador que estava no local naquele momento.

Incidente

Já no caso do incidente, esta ferramenta cai, porém ela cai em um momento que não havia ninguém no ambiente.

O que é a investigação de acidentes?

A investigação de acidentes, apesar do nome tratar apenas de acidente, é uma análise para que se chegue a causa dessas situações tratadas acima, ou seja, deve ser realizada também em quase acidentes e incidentes.

Ela nada mais é do que uma investigação, que tem o objetivo de identificar o que causou o acidente, o incidente ou o quase acidente, usando o exemplo do nosso texto, seria uma investigação para descobrir porque aquela ferramenta pesada caiu.

A investigação de acidentes é recomendada inclusive quando dos “acidentes leves e os incidentes de trabalho que, pela sua natureza, tenham potencial para causar acidentes e adoecimentos graves” para o trabalhador. É uma prática que visa a verificação da persistência dos fatores de riscos no ambiente de trabalho.

Como realizar a investigação de acidentes?

Antes de tudo, em caso de um acidente mesmo, o passo zero é prestar socorro à vítima e se necessário encaminhá-la ao atendimento médico.

Após isso, a investigação se inicia, com ela sendo igual em todos os 3 casos (Incidente, Quase acidente ou Acidente), seguindo os seguintes passos:

Identificação do agente causador e descrição do local

O primeiro passo da investigação é identificar o agente causador dessa situação, observando o local da ocorrência você pode identificá-lo, no nosso caso, o agente causador é a ferramenta que caiu. 

Junto com isso, o local deve ser investigado, para isso podemos isolar o local, analisá-lo e descrever como ele estava no momento da ocorrência, supomos que no local da ocorrência identificamos o trinco do armário onde ficava a ferramenta quebrado no chão.

Pré-análise

Na pré-análise você analisa os checklists utilizados nas inspeções de segurança e confere se as situações que evitariam a ocorrência estão de acordo.

Seguindo nosso exemplo, podemos supor que havia um checklist referente ao armário onde a ferramenta fica guardada, nesse checklist temos o item que confere se o trinco da porta do armário está em perfeito estado, aqui identificamos que esse item não está conforme, ou seja, o trinco está danificado.

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Sequência de fatos

Neste passo você pode entrevistar os trabalhadores que passaram pela área, o trabalhador envolvido e os últimos trabalhadores a usarem a ferramenta e montar uma sequência de fatos, da seguinte forma:

  • 08:00 – Trabalhador João chegou ao ambiente e usou a ferramenta;
  • 09:17 – O trabalhador João guardou a ferramenta no armário;
  • 09:30 – O trabalhador Inácio, adentrou o ambiente para realizar outra tarefa;
  • 10:01 – A ferramenta caiu no pé do Inácio.

Aqui, revendo todos os passos da investigação, podemos identificar que o problema foi o trinco do armário que estava enferrujado e quebrou, fazendo com que a ferramenta caísse.

Causa raiz

Neste passo iremos identificar a causa raiz desse problema, o agente causador foi a ferramenta que caiu porque o trinco quebrou, mas porque este trinco quebrou? 

Na análise da causa raiz, o mesmo checklist da pré análise deve ser usado mas com questionamentos, podendo ser usado a metodologia dos 5 porquês, por exemplo:

  • O trinco está em perfeitas condições? – R: Não.
    • Por que? Porque estava enferrujado;
    • Por que? Porque não passava por manutenção a muito tempo.

Ao fim da nossa investigação somos capazes de identificar o real motivo dessa ocorrência, neste caso foi a falta de manutenção do armário de ferramentas.

Chegando a causa raiz, podemos criar ações corretivas para que essa situação não se repita, aqui por exemplo, podemos criar uma rotina de manutenção em que este armário deve passar por manutenções mensais.

Relatório

O último passo da investigação é registrá-la, para isso um relatório pode ser montado, nele você relata tudo que foi identificado na investigação do acidente e ao fim assina junto com sua equipe de investigação.

O OnSafety possui um módulo que pode te auxiliar nessa investigação, fazendo tudo por um sistema eletrônico e gerando o relatório automaticamente para você.

A importância da investigação de acidentes

Bom, apenas vendo como funciona a investigação de acidente já podemos notar o quão importante ela é.

Essa investigação é sem dúvidas uma das melhores maneiras de se evitar os acidentes de trabalho, principalmente se ela for bem realizada nos casos de acidentes e incidentes.

Essas situações são imprevistos que se tornam previsíveis, acidentes acontecem por algum motivo e é descobrindo este motivo e agindo nele, que podemos evitar novos acidentes.

Se incidentes e quase acidentes forem ignorados, em algum momento um trabalhador irá se ferir por um fator, por exemplo, que poderia ter sido sanado antes da ocorrência do acidente. A investigação de acidentes é importante pois, a melhor maneira de manter o trabalhador seguro é a prevenção.

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